male ankieta

Ankieta zgłoszeniowa - Superwizja

  1. Dane osobowe
  2. Imię*
    To pole jest wymagane
  3. Nazwisko*
    To pole jest wymagane
  4. Data urodzenia
    Invalid Input
    DD.MM.RRRR
  5. Dane kontaktowe
  6. Adres korespondencyjny
    Invalid Input
  7. ulica
    Invalid Input
  8. kod pocztowy
    Invalid Input
  9. miasto
    Invalid Input
  10. e-mail
    Proszę podać adres e-mail.
  11. telefon*
    To pole jest wymagane
  12. Wykształcenie
  13. wydzial
    Invalid Input
  14. uczelnia
    Invalid Input
  15. kierunek
    Invalid Input
  16. rok ukończenia studiów
    Invalid Input
  17. tytuł zawodowy
    Invalid Input
  18. posiadana specjalizacja
    Invalid Input
  19. uprawnienia
    Invalid Input
  20. Szkolenia podyplomowe z psychoterapii:
  21. Przy każdym szkoleniu proszę podać następujące informacje:
    Lp., data, miejsce szkolenia, tematyka szkolenia, ilość godzin
  22. Proszę wypełnić to pole.
  23. Proszę wypełnić to pole.
  24. Proszę wypełnić to pole.
  25. Proszę wypełnić to pole.
  26. Proszę wypełnić to pole.
  27. Proszę wypełnić to pole.
  28. Proszę wypełnić to pole.
  29. Proszę wypełnić to pole.
  30. Proszę wypełnić to pole.
  31. Proszę wypełnić to pole.
  32. Proszę wypełnić to pole.
  33. Proszę wypełnić to pole.
  34. Proszę wypełnić to pole.
  35. Proszę wypełnić to pole.
  36. Proszę wypełnić to pole.
  37. Przebieg pracy zawodowej:
  38. Invalid Input
  39. Praktyka psychoterapeutyczna:
  40. od kiedy praktykuję?
    Invalid Input
  41. z jakimi pacjentami najczęściej pracuję
    Invalid Input
  42. średnia ilość sesji w tygodniu
    Invalid Input
  43. Terapia własna:
  44. Invalid Input
  45. Rodzaj terapii Nurt terapeutyczny Terapeuta czas trwania
    indywidualna
    Invalid Input
    Invalid Input
    Invalid Input
    grupowa
    Invalid Input
    Invalid Input
    Invalid Input
  46. Dotychczasowa superwizja:
  47. Invalid Input
  48. poprzedni superwizorzy
    Invalid Input
  49. czas trwania
    Invalid Input
  50. forma (indywidualna/grupowa)
    Invalid Input
  51. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższej ankiecie, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. )*
    To pole jest obowiązkowe
  52. Wyrażam zgodę na przesyłanie mi zarówno drogą poczty elektronicznej jak również listowej, informacji o szkoleniach, seminariach, konferencjach.*
    To pole jest obowiązkowe