male ankieta

Ankieta zgłoszeniowa - Superwizja

  1. Dane osobowe
  2. Imię*
    To pole jest wymagane
  3. Nazwisko*
    To pole jest wymagane
  4. Data urodzenia
    Invalid Input
    DD.MM.RRRR
  5. Dane kontaktowe
  6. Adres korespondencyjny
    Invalid Input
  7. ulica
    Invalid Input
  8. kod pocztowy
    Invalid Input
  9. miasto
    Invalid Input
  10. e-mail
    Proszę podać adres e-mail.
  11. telefon*
    To pole jest wymagane
  12. Wykształcenie
  13. wydzial
    Invalid Input
  14. uczelnia
    Invalid Input
  15. kierunek
    Invalid Input
  16. rok ukończenia studiów
    Invalid Input
  17. zawód wykonywany (opis)
    Invalid Input
  18. posiadana specjalizacja
    Invalid Input
  19. uprawnienia
    Invalid Input
  20. Szkolenia podyplomowe z psychoterapii:
  21. Przy każdym szkoleniu proszę podać następujące informacje:
    Lp., data, miejsce szkolenia, tematyka szkolenia, ilość godzin
  22. Proszę wypełnić to pole.
  23. Proszę wypełnić to pole.
  24. Proszę wypełnić to pole.
  25. Proszę wypełnić to pole.
  26. Proszę wypełnić to pole.
  27. Proszę wypełnić to pole.
  28. Proszę wypełnić to pole.
  29. Proszę wypełnić to pole.
  30. Proszę wypełnić to pole.
  31. Proszę wypełnić to pole.
  32. Proszę wypełnić to pole.
  33. Proszę wypełnić to pole.
  34. Proszę wypełnić to pole.
  35. Proszę wypełnić to pole.
  36. Proszę wypełnić to pole.
  37. Przebieg pracy zawodowej:
  38. Invalid Input
  39. Praktyka psychoterapeutyczna:
  40. od kiedy praktykuję?
    Invalid Input
  41. z jakimi pacjentami najczęściej pracuję
    Invalid Input
  42. średnia ilość sesji w tygodniu
    Invalid Input
  43. Terapia własna:
  44. Invalid Input
    45. Rodzaj terapii Nurt terapeutyczny Terapeuta czas trwania
    indywidualna
    Invalid Input
    Invalid Input
    Invalid Input
    grupowa
    Invalid Input
    Invalid Input
    Invalid Input
  45. Dotychczasowa superwizja:
  46. Invalid Input
  47. poprzedni superwizorzy
    Invalid Input
  48. czas trwania
    Invalid Input
  49. forma (indywidualna/grupowa)
    Invalid Input
  50. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. Podanie danych jest dobrowolne. Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych jest właściciel strony KATOWICKI INSTYTUT PSYCHOTERAPII - MARIA MARQUARDT ul. Franciszkańska 25, 40-708 Katowice. Pana/Pani dane będą przetwarzane w celach związanych z udzieleniem odpowiedzi, przedstawieniem oferty usług oraz w celach statystycznych zgodnie z polityką prywatności. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.*
    To pole jest obowiązkowe
  51. Wyrażam zgodę na przesyłanie mi zarówno drogą poczty elektronicznej jak również listowej, informacji o szkoleniach, seminariach, konferencjach.*
    To pole jest obowiązkowe