male ankieta

Ankieta zgłoszeniowa na akredytowany Kurs Psychoterapii

  1. Imię*
    To pole jest wymagane
  2. Nazwisko*
    To pole jest wymagane
  3. Dane kontaktowe
  4. Ulica
    Invalid Input
  5. Nr mieszkania/domu
    Invalid Input
  6. Miejscowość
    Invalid Input
  7. Kod pocztowy
    Invalid Input
  8. Poczta
    Invalid Input
  9. Telefon*
    To pole jest wymagane
  10. E-mail
    Proszę podać adres e-mail.
  11. Wykształcenie, doświadczenie zawodowe
  12. Ukończony kierunek studiów
    Invalid Input
  13. Stopień zawodowy/naukowy
    Invalid Input
  14. Specjalizacja/studia podyplomowe
    Invalid Input
  15. Zawód wykonywany
    Invalid Input
  16. Staż pracy
    Invalid Input
  17. Doświadczenia zakresu prowadzania psychoterapii
    Invalid Input
  18. Odbyte szkolenia z psychoterapii (czas, miejsce, zagadnienia)
    Invalid Input
  19. Uczestnictwo w superwizji indywidualnej lub grupowej (ilość godzin, modalność terapeutyczna)
    Invalid Input
  20. Self-expirence (ilość godzin, forma)
    Invalid Input
  21. Dane do wystawienia rachunku
  22. Czy chcę otrzymać rachunek?
    Invalid Input
  23. Imię, nazwisko/instytucja
    Invalid Input
  24. NIP
    Invalid Input
  25. Dokładny adres z kodem pocztowym
    Invalid Input
  26. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższej ankiecie, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. )*
    To pole jest obowiązkowe
  27. Wyrażam zgodę na przesyłanie mi zarówno drogą poczty elektronicznej jak również listowej, informacji o szkoleniach, seminariach, konferencjach.*
    To pole jest obowiązkowe